Руководителю  уполномоченного  органа  по
                                  назначению и выплате средств материнского
                                  капитала
                                  _________________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество руководителя)
                                  _________________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество гражданина)
                                  _________________________________________

                                  паспорт
                                  _________________________________________
                                                (серия, номер)
                                  выдан "____" ____________________________
                                  _________________________________________
                                           (орган, выдавший паспорт)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                         (адрес места жительства с
                                              указанием индекса)
                                  телефон _________________________________

                                 Заявление
       о предоставлении средств регионального материнского капитала

    В соответствии с Социальным кодексом Белгородской области:
1. Прошу предоставить мне, _______________________ несовершеннолетнего(-ей)
                       (указать статус: матери, отцу)
__________________________________________________________________________,
                       (ФИО ребенка, дата рождения)
региональный материнский капитал.

    Настоящим заявлением подтверждаю:
    родительских  прав  в  отношении  ребенка, в связи с рождением которого
возникло  право  на региональный материнский капитал, а также других детей,
учтенных   при   определении  права  на  региональный  материнский  капитал
___________________________________________________________________________
                 (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))
    умышленных  преступлений, относящихся к преступлениям против личности в
отношении своего ребенка (детей), ________________________________________;
                                          (указать - не совершала (не
                                         совершал), совершала (совершал))
    решение  об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло  право  на региональный материнский капитал, а также других детей,
учтенных   при  определении  права  на  региональный  материнский  капитал,
___________________________________________________________________________
                 (указать - не принималось (принималось))
    решение  об  ограничении  в  родительских правах в отношении ребенка, в
связи  с  рождением  которого  возникло  право  на региональный материнский
капитал,   а   также  других  детей,  учтенных  при  определении  права  на
региональный материнский капитал, ________________________________________.
                                   (указать - не принималось (принималось))

2.  Прошу  направить средства регионального материнского капитала в размере
рублей ____________________________________________________________________
                                  (сумма прописью)

на ________________________________________________________________________
(указать  полностью  в  соответствии  с  Социальным  кодексом  области  вид
выбранного направления использования средств материнского капитала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

в _________________________________________________________________________
                (указать наименование кредитной организации
                    (отделение Сбербанка России, иное)
___________________________________________________________________________
в   соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему
заявлению.

3.  На  обработку  и использование моих персональных данных, содержащихся в
настоящем заявлении и в представленных документах с целью определения права
на получение средств регионального материнского капитала, ________________.
                                                          (нужное указать:
                                               согласен(а) (не согласен(а))

    Об   ответственности  в  соответствии  с  законодательством  Российской
Федерации  за  достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении и
представленных документах, _______________________________________________.
                      (нужное указать: предупрежден(а) (не предупрежден(а))

    Разъяснено,  что  при  наступлении  обстоятельств,  влекущих  за  собой
прекращение  права  на  региональный  материнский  капитал,  не  позднее 15
рабочих дней после их наступления обязан(а) сообщать в уполномоченный орган
по месту оформления регионального материнского капитала.
    4. К заявлению прилагаю следующие документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
    6. ____________________________________________________________________
    7. ____________________________________________________________________
    8. ____________________________________________________________________
    9. ____________________________________________________________________
    10. ___________________________________________________________________
    11. ___________________________________________________________________
    12. ___________________________________________________________________
    13. ___________________________________________________________________
    14. ___________________________________________________________________
    15. ___________________________________________________________________
    16. ___________________________________________________________________
    17. ___________________________________________________________________
    ________________                ____________________
          (дата)                     (подпись заявителя)

    Заявление и документы приняты _________________________________________
___________________________________________________________________________
           (дата, должность, фамилия, имя, отчество специалиста)
    Данные,  указанные  в  заявлении,  представленные гражданином документы
соответствуют   Порядку   назначения,  выплаты  и  распоряжения  средствами
регионального материнского (семейного) капитала.

    __________________________
       (подпись специалиста)